LE STRESS OXYDANT
Il ne viendrait à personne l’idée d’affirmer que les gens sont moins stressés dans les embouteillages parisiens qu’à l’arrivée de l’UTMB®, n’est-ce pas ? Et pourtant des gens stressés, on en trouve en pagaille dans les rues de Chamonix. Mais d’un stress un peu différent : le stress oxydant. Comment le définir ? C’est un stress biologique induit par des molécules instables appelées ‘radicaux libres’ qui peuvent endommager les fonctions et structures cellulaires, en particulier les membranes des cellules. Ce stress oxydant est impliqué dans l’apparition de nombreuses pathologies et, comme dirait Ségolène, dans la vieillitude. Or, le sport intensif ou de longue durée est générateur de stress oxydant !
Heureusement, nous possédons également des agents de défense contre ce stress (appelés anti-oxydants) et l’entraînement régulier augmente la quantité de ces défenses. C’est d’ailleurs une des raisons pour lesquelles l’exercice physique possède de nombreux effets bénéfiques sur la santé. Des chercheurs ont même introduit le terme ‘hormesis’ pour expliquer comment un stress modéré (par exemple associé à l’exercice physique) pouvait protéger notre organisme contre des stress plus sévères engendrés par certaines maladies (Peltier, 2011). Par contre, le stock d’anti-oxydants est limité et peut être déplété par d’un effort long, en particulier le premier d’entre eux : le glutathion. En dehors de l’entraînement, la nutrition (fruits, légumes, graisses riches en oméga 3) peut jouer un rôle spécifique.
L'IMMUNO-DEPRESSION
Le système immunitaire est aussi vital qu’il est invisible. En permanence, nous sommes agressés par des agents potentiellement dangereux (virus, bactéries, champignons…) qui obligent notre organisme de se défendre. À l’image d’une armée qui a plusieurs composantes (terre, marine, air et même espace) le système immunitaire est complexe avec plusieurs unités qui fonctionnent en parallèles et de manière synergique. C’est un des rares (peut-être même le seul…) système dans l’organisme qui est redondant. En effet, il y a plusieurs outils dans le système immunitaire pour faire la même chose. Cette redondance est la preuve de son importance. Ainsi, les patients qui n’ont plus de défense immunitaire (après certaine chimiothérapie par exemple) doivent rester (en attendant que l’immunité se restaure) dans des chambres stériles pour minimiser au maximum le risque d’infection. Il faut également préciser que le système immunitaire ne sert pas uniquement à détruire des agents infectieux. Il sert également à éliminer les cellules tumorales. Tout au long de notre vie, nos cellules se multiplient, initialement pour nous permettre de grandir puis une fois adulte pour permettre à nos tissus de se réparer. En se multipliant des ‘bugs’ peuvent apparaître au niveau du code génétique dans certaines cellules aboutissant à des cellules anormales potentiellement cancéreuses. Heureusement, le système immunitaire veille au grain et fait le ménage, détruisant ces cellules avant qu’une tumeur ne se forme. Rarement l’agent infectieux ou la cellule anormale arrive à prendre le système immunitaire en défaut et entraîne le développement d’une maladie potentiellement grave. Même si la maladie est toujours trop fréquente, il faut imaginer que le système immunitaire nous épargne pendant notre vie de très très nombreuses maladies. Lorsqu’il dysfonctionne, on parle d’immunodépression. La maladie la plus connue qui détruit notre système immunitaire est le SIDA (Syndrome d’Immuno-Déficience Acquise). Le virus du SIDA attaque les lymphocytes qui ont un rôle central dans le système immunitaire. Longtemps asymptomatique, sans dépistage, les patients ne réalisent qu’ils sont malades que lorsqu’ils présentent des infections anormales et/ou des cancers…
Pourquoi parler de tout ça dans un livre sur l’ultra-endurance… Car il existe une augmentation du risque infectieux dans les suites d’une épreuve. Cette période de surrisque est dénommée dans la littérature ‘the open window’. Lorsque l’on compare le taux d’infection avant et après la course, on note un doublement de l’incidence (16% d’épisodes infectieux en pré course et 33% en post course). Une autre étude a comparé le taux de rhinites allergiques et infectieuses après un marathon dans l’entourage des coureurs aux coureurs eux-mêmes. Là aussi, les coureurs présentent beaucoup plus d’épisodes de rhinites (45% versus 19%) dans les 15 jours qui suivent la course. Même si les 2/3 de ces rhinites semblent plutôt d’origine allergique, les coureurs sont nettement plus touchés. En 2018, nous avons publié une étude qui montre une immunodépression très significative à l’arrivée de l’UTMB (Gergele et al., 2018). Cette immunodépression est équivalente à celle que présente des patients hospitalisés en réanimation dans les suites d’un polytraumatisme (fractures multiples, hémorragies graves, traumatismes crâniens…). La bonne nouvelle est qu’une semaine après la course contrairement aux patients hospitalisés, les coureurs avaient récupéré une immunité normale.
Une des hypothèses pour expliquer cette « open window » est que les coureurs comme les patients de réanimation, subissent une agression tissulaire qui génère une importante réponse inflammatoire. À cette occasion le système immunitaire met toute son énergie dans la bataille. Il se retrouve ‘épuisé’ dans les suites du combat entraînant une immunodépression et un surrisque infectieux. Chez les malades ce phénomène d’épuisement met des semaines à se corriger alors que les coureurs restaurent leur immunité en quelques jours.
Après un ultra, faites attention aux virus et autres bactéries qui pourraient profiter d’un petit moment de faiblesse de votre système immunitaire, sortez couvert !
REPERCUSSIONS HEMATOLOGIQUES ET CARDIAQUES
Un autre muscle est largement mis à contribution pendant les épreuves d’endurance comme les trails et ultra-trails : le muscle cardiaque (ou myocarde). Peut-il se fatiguer ? La réponse à cette question semble évidente : non. Au premier abord, on imagine en effet mal que le cœur puisse se fatiguer : son battement est perpétuel et un rapide calcul indique qu’au cours d’une vie, il est capable de battre plusieurs milliards de fois ! Et puis, contrairement aux muscles striés squelettiques, le myocarde n’est pas sujet aux courbatures. En gros, faire un exercice n’engendre pas de douleurs au niveau du cœur et finalement la question ne semble pas avoir lieu d’être.
Et pourtant… à l’image des résultats trouvés sur marathons ou triathlons où on a remarqué que les ventricules cardiaques éjectaient moins bien le sang (Nottin et al., 2009), on pouvait craindre que l’ultra-endurance provoque une souffrance cardiaque. L’enregistrement de paramètres échocardiographiques par des chercheurs de l’université d’Avignon a montré qu’après l’ultra-trail, le remplissage et la contraction du ventricule gauche n’étaient pas modifiés, mettant en évidence le fait que l’UTMB® n’engendre pas de ‘fatigue cardiaque’[1]. Bizarrement, une altération du fonctionnement cardiaque a été trouvée sur une course comparable (toujours la Western State Endurance Run) (Scott et al., 2009). Quoi qu’il en soit, ceci ne permet pas d’écarter complètement tout risque de mort subite (voir le chapitre accidents cardio-vasculaires plus bas).
Les marathons ont une autre conséquence sur le transport de l’oxygène. Celui-ci est assuré, rappelons-le, par la pompe cardiaque qui permet au sang de circuler des poumons vers les cellules mais il dépend aussi des globules rouges qui transportent l’oxygène grâce à l’hémoglobine. Or justement, le nombre de globules rouges diminue après 42 km courus sur le bitume. Dans la mesure où une cause mécanique est incriminée, on se dit que forcément ça doit être pire en ultra. Pour le vérifier, Robach et al. (2014) ont mesuré la masse totale de globules rouges avant l’UTMB®, juste après et 5 jours après. Or, contrairement à ce qui se passe sur la route, aucune hémolyse (destruction des globules rouge) significative n’a été mise en évidence. Intéressant non ?
50 pour sang
En ultra-trail, on a donc peu ou pas de destruction de globules rouges, comme en atteste le maintien de la masse total d’hémoglobine dans la figure 3.4 (panneau de gauche). Pourtant, on a mesuré dans le même temps une baisse d’hématocrite. L’hématocrite, tout le monde connaît ça maintenant grâce aux cyclistes professionnels. Un petit rappel ne sera peut-être pas inutile : le sang est principalement constitué de deux compartiments : les globules rouges[2] et le plasma. Lorsqu’on laisse du sang dans un tube pendant plusieurs heures (à l’image d’une vinaigrette), ces deux compartiments se séparent, les globules rouges (plus denses) tombant au fond du tube et le surnageant correspondant au plasma. La quantité de globule rouge (hématocrite) est estimée en mesurant la hauteur du précipitât. Cela donne donc la concentration de globule rouge contenu dans le sang ou plus simplement le volume de globules rouges contenus dans un volume de plasma. Ainsi un taux d’hématocrite à 50% signifie que dans votre tube, la moitié de la hauteur est occupée par des globules rouges. Chez un adulte sain, l’hématocrite est compris entre 40 et 50%. Bref, à l’UTMB®, on a mesuré une baisse d’hématocrite qui passait de 44% avant à 40% après (Figure 3.4, panneau du milieu). On aurait donc pu conclure de façon erronée à une perte de globules rouges. Or on n’a vu que cette variable n’avait pas bougé pendant l’UTMB®. Il n’y a donc qu’une autre possibilité : l’augmentation de la quantité de plasma (on parle d’hémodilution). Celle-ci se retrouve dans des phénomènes d’inflammation sévère comme une infection généralisée. Nous l’avons mesuré et comme le montre la figure ci-dessous (panneau de droite), c’est bien ce qu’il s’est passé. Comme pour les œdèmes et le poids, la régression du syndrome inflammatoire s’accompagne d’une normalisation du volume plasmatique autour du 5e jour (panneau de droite). En d’autres termes l’hémodilution correspond à un ‘œdème sanguin’
La masse totale d’hémoglobine, reflet du nombre de globules rouges, n’est pas affectée par l’UTMB® (panneau de gauche). Pourtant, on observe une baisse du taux d’hématocrite (panneau du milieu). Ceci s’explique par une dilution des globules rouges dans un plus grand volume de plasma (panneau de droite).
[1] L’étude des déformations ventriculaires confirmait ce résultat : après la course, les déformations n’étaient pas diminuées. La torsion du ventricule gauche était également inchangée, n’engendrant aucune limitation du remplissage du ventricule à chaque cycle cardiaque.
[2] En réalité, pas seulement des globules rouges mais ceux-ci sont très largement majoritaires.
THESE CAMILLE FRANCOU
Thèse de médecine de Camille Francou
2022
UNIVERSITE DE SAINT-ETIENNE – FACULTE DE MEDECINE JACQUES LISFRANC
FONCTIONNEMENT DU REIN ET DU ROLE DE L’HORMONE ADH
La natrémie est le reflet de l’adéquation entre la quantité de sel et la quantité d’eau dans l’organisme. Trop d’eau et/ou pas assez de sel entraîne une hyponatrémie. Cet équilibre entre la quantité d’eau et de sel est régulé par les apports (quantités d’eau et de sel ingurgitée) et par les reins (composition des urines). Certains patients dit potomanes peuvent présenter des hyponatrémies profondes par un apport excessif d’eau. A contrario dans d’autres maladies, c’est une mauvaise régulation de l’élimination de l’eau et du sel qui va entraîner des modifications de la natrémie. Pour comprendre, il est nécessaire de revenir en quelques lignes sur le fonctionnement rénal. Nous avons déjà parlé des glomérules dans le paragraphe dédié à l’insuffisance rénale qui fonctionnent comme de ‘mini cafetières italiennes’. Ils fabriquent chaque jour environ 150 L d’urines primitives. Ensuite, il existe une multitude de dispositifs à l’intérieur de nos reins qui permettent de réabsorber l’eau et le sel pour réduire ces 150 L d’urines primitives composés de déchets, eau et sel à 1 à 2 L d’urines réellement évacuées chaque jour constituant la diurèse quotidienne. Elle est composée des mêmes déchets qui étaient contenus dans l’urine primitive où ils sont beaucoup plus concentrés puisque 99% de l’eau et du sel ont été réabsorbés. Ces mécanismes permettent une régulation fine et donc une adaptation constante de leur composition aux besoins de l’organisme. Ainsi, lorsqu’il fait chaud que vous transpirez et que vous buvez peu (au milieu du désert par exemple), chaque molécule d’eau devient vitale et vos reins vont concentrer les urines au maximum réduisant le volume d’urines jusqu’à 0,6 litre par jour. A contrario dans les rues de Munich pour la fête de la bière les apports hydriques étant très importants, la diurèse peut atteindre largement plus de 5 litres en fonction de vos performances…
Parmi les mécanismes de régulation qui permettent ces formidables adaptations et qui participent à nos exceptionnelles capacités d’adaptation, l’ADH (Anti Diurétique Hormone) joue un rôle important. C’est une hormone qui est sécrétée par l’hypophyse (au cœur de notre cerveau), et qui permet de réguler la réabsorption de l’eau au niveau du rein. Dans certaines maladies, cette hormone n’est plus sécrétée et peut entraîner chez ces patients une diurèse quotidienne supérieure à 30 litres… Ces maladies sont très rares, et nécessitent une supplémentation urgente en ADH.
LE COUP DE CHALEUR
Le coup de chaleur d’exercice, encore appelé hyperthermie maligne d’effort[1], se définit comme une élévation extrême de la température centrale suite à un travail musculaire intense en ambiance chaude. Il constitue la troisième cause de décès des athlètes aux USA (Gergelé et al. 2010).
Les causes physiologiques sont plus compliquées qu’elles n’y paraissent. Au cours d’un ultra-trail, il existe une souffrance du tube digestif se traduisant par des désordres digestifs fréquents (diarrhées). Cette souffrance est due à une diminution du débit sanguin et une augmentation de la température du tube digestif. Le rôle principal du tube digestif est de digérer les aliments afin d’absorber les substrats qui vont être dégradés pour fournir l’énergie à l’ensemble des cellules. Le tube digestif est aidé dans cette tâche par des millions de bactéries. Ces bactéries peuvent être dangereuses si elles quittent l’intérieur du transit. Celui-ci doit donc rester étanche pour que les bactéries et les toxines qu’elles fabriquent ne contaminent pas le reste de l’organisme.
L’hyperthermie augmentant la dépense énergétique du tube digestif, le déséquilibre entre les apports et la consommation va s’aggraver. On parle d’ischémie digestive qui entraîne une dysfonction du tube digestif : il perd son ‘étanchéité’ et laisse passer les toxines synthétisées par les bactéries. Après une épreuve de course à pied de 89 km, 80% des athlètes présentaient des concentrations de toxines élevées dans le sang. La présence de toxines dans le sang constitue une agression pour l’organisme à l’origine d’une réaction inflammatoire. En 2015, une nouvelle étude a confirmé le passage d’endotoxine dans le sang au décours d’un ultra-trail, montrant même une corrélation entre l’importance de ce passage et les signes digestifs, en particulier les nausées525. Un cercle vicieux s’instaure alors (Figure ci-dessous). Il peut entraîner un emballement de l’hyperthermie générant de graves complications, y compris lorsque les sujets ont une température centrale relativement basse (38-40°C) (Kenefick et al., 2007). A l’inverse, des athlètes très motivés qui ne sont pas touchés par ce cercle vicieux peuvent dépasser les 40,5°C à l’arrivée de compétitions dans un environnement chaud.
Cette réponse inflammatoire exagérée pouvant être associée au développement d’une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), qui représente l’élément physiopathologique critique du coup de chaleur à l’exercice. En effet, l’apparition de microthromboses diffuses (= petits caillots) altère le flux sanguin dans la microcirculation, conduisant à une dysfonction de plusieurs organes (cerveau, cœur, poumon, foie et intestin), voire au décès. Une toxicité directe de l’hyperthermie sur les cellules est également probable, entraînant également une destruction tissulaire directe aggravant les phénomènes d’hypoxie liés à l’altération de la perfusion décrite ci-dessus. En plus de l’augmentation de la température centrale, l’augmentation du débit sudoral (si cette sueur n’est pas remplacée par un apport hydrique suffisant) va mener à une déshydratation progressive du coureur. Cette déshydratation va entrainer une diminution de la volémie entraînant une chute de la pression artérielle accompagnée d’une diminution du débit de sueur et donc de l’élimination de la chaleur : c’est un cercle vicieux ! Une étude sur Le Grand Raid 2019 révélait que 78% des coureurs avaient déjà ressenti au moins un symptôme en lien avec la chaleur mais seul 1.9% déclaraient un vrai coup de chaleur à l’exercice (Bouscaren et al. 2021).
Étant donné la gravité potentielle de cette pathologie, le message le plus important concerne la prise en charge initiale de ces patients. L’hyperthermie n’est pas toujours évoquée initialement devant un tableau neurologique. Une prise de température doit être systématique chez un ultra-traileur en difficulté car la précocité du diagnostic conditionne la rapidité du traitement et donc le pronostic.
Cercle vicieux induit pouvant entraîner un coup de chaleur
[1] ou Exertional Heat Illness (EHI) en anglais.
SYNDROME FEMORO-PATELLAIRE
On estime qu’un quart des athlètes souffrent un jour ou l’autre d’un syndrome fémoro-patellaire (anciennement fémoro-rotulien). Il se caractérise par une douleur à l’avant du genou, au niveau de la rotule sans qu’il existe une véritable lésion organique c’est-à-dire sans altération/lésion de la rotule sur les imageries médicales. Généralement, les symptômes apparaissent lorsque l’articulation est sur ou mal utilisée. Une inflammation de la bourse de Hoffa pourrait être impliquée ainsi que celle du tendon rotulien.
En dehors d’un choc (chute par exemple) et du surmenage – accumulation de dénivelé en marchant et en courant ou musculation lourde (type squats), etc. – plusieurs raisons ont été avancées pour expliquer l’apparition de ce syndrome :
- l’affaissement de la voûte plantaire (l’arche interne du pied), qui fausse l’alignement du genou, est une cause fréquente. Des facteurs héréditaires ou biologiques sont à l’origine du problème.
- le déséquilibre des forces musculaires exercées sur la rotule, qui produit un défaut d’alignement frontal pendant le mouvement. Un test sur dynamomètre isocinétique (photo ci-dessous) permettra de vérifier les équilibres agonistes-ant agonistes.
- l’anatomie de type jambes en X (genu valgum) est un élément favorisant (plus fréquent chez les femmes).
- un quadriceps court et une hyper-mobilité de la rotule ont aussi été présentés comme facteurs prédictifs589.
Evaluation des équilibres musculaires droite/gauche
et agoniste/antagoniste sur un dynamomètre isocinétique.
Prévention
Un renforcement musculaire, notamment excentrique, pourrait ici trouver son intérêt, à la fois au niveau des ischio-jambiers et des quadriceps mais aussi au niveau des muscles adducteurs, abducteurs et rotateurs externes de la hanche, c’est-à-dire les muscles qui déplacent la jambe latéralement respectivement vers l’intérieur et vers l’extérieur. Cela peut être fait sur des mouvement spécifiques ou lors du gainage latéral (voir le site internet). Le but est d’essayer d’avoir un alignement du genou et limiter le valgus. Il faut aussi inclure le travail des appuis pour limiter l’affaissement de l’arche interne Des étirements des ischios et du quadriceps, ainsi que rotateurs internes et externes de hanche, sont aussi utiles588. Enfin, des semelles orthopédiques peuvent prévenir les facteurs intrinsèques comme le genu valgum ou l’affaissement de l’arche.
Le genou étant l’articulation centrale du membre inférieur, il est souvent impacté par des déséquilibres/dissymétries provenant des articulations sus et sous-jacentes, à savoir la hanche et la cheville. Certains traitements (en kiné ou en podologie) trop focalisés sur le genou ne montrent pas de réelle efficacité à moyen et long termes, l’origine du problème se situant ailleurs. Une augmentation de la cadence de course de 5 à 7% pourrait aussi permettre de diminuer les contraintes et donc diminuer voire supprimer les douleurs de ce syndrome.
Traitement
Les exercices conseillés en préventif sur les adducteurs, abducteurs et rotateurs externes peuvent aussi être réalisés en traitement de la pathologie. Idem pour les étirements. Le traitement médical comprend des anti-inflammatoires non stéroïdiens mais c’est assez rare. Le port d’une genouillère peut se discuter pour tenter de stabiliser la rotule. Dans certains cas spécifiques, on pourra envisager des infiltrations, voire une viscosupplémentation[1] qui consiste à remplacer le liquide synovial déficient par un gel aux propriétés similaires. Les activités qui n’entraînent pas de douleurs (aqua-jogging par exemple, et plus encore le vélo sans résistance permettant le ‘rodage articulaire’) peuvent être maintenues.
[1] Il n’existe toutefois pas d’évidence scientifique de l’intérêt de cette méthode
SYNDROME DE STRESS TIBIAL MEDIAL (anciennement périostite)
Le périoste est la membrane la plus externe de l’os qui assure non seulement sa nutrition mais également l’insertion des ligaments et tendons. Lorsque les tractions musculaires et les chocs sont répétés, comme c’est le cas en course à pied, cette membrane peut être le siège d’une inflammation. Une irrégularité de la surface de l’os est alors perceptible à la palpation.
La périostite est considérée dans les classifications médicales comme le premier stade conduisant à la fracture de fatigue. C’est une blessure très courante en course à pied (Nielsen et al., 2014).
Les périostites sont très fréquentes au niveau des zones d’insertion des muscles jambiers antérieur (⅓ moyen de la crête tibiale antérieure, en rouge) et postérieur (⅓ inférieur du bord interne du tibia, en bleu, l’écrasante majorité). Elles peuvent être favorisées par une pratique de la course sur sol dur, une usure anormale des chaussures ou encore une pronation excessive et/ou une rotation tibiale interne. Les frottements occasionnés sur le bord antérieur du tibia par la pratique du ski de piste ou du ski de randonnée peuvent également en être la cause. Courir avec une attaque sur l’avant du pied pourrait être un élément favorisant les périostites (Cibulka et al., 1994). Tandis que la douleur tend à diminuer avec l’échauffement, elle reste particulièrement présente lors d’accélérations et de freinages et réapparait intensément dès le repos. Pour les mêmes raisons que la tendinopathie Achilléenne, les ultra-traileurs sont moins exposés aux périostites que les coureurs sur route. Attention, le diagnostic de périostite reste un diagnostic d’élimination du diagnostic différentiel qu’est la fracture de fatigue ! Dans ce contexte, si les douleurs persistent malgré l’observance des précautions ci-dessous, n’attendez pas d’avoir le tibia en deux morceaux avant de consulter.
Prévention
Comme toujours, il est important de varier les terrains d’entraînement et ne pas augmenter brusquement son kilométrage. Il faut laisser le temps au tissu périosté de se régénérer. Les étirements et le renforcement des muscles situés sous le genou (postérieur et antérieur), sont aussi indispensables. L’entraînement croisé avec sports portés et/ou la course seulement en montée (sur tapis roulant par exemple) sont des solutions pour continuer à s’entraîner avec cette pathologie. Le port de semelles amortissantes peut aussi être préconisé.
Traitement
Le périoste assurant une fonction nutritive pour l’os, il convient en tout premier lieu de cesser les entraînements durant une quinzaine de jours. Négliger une périostite pourrait, dans de rares cas, évoluer vers une fracture de fatigue du tibia avec des conséquences plus dramatiques.
Un massage du périoste au niveau des zones douloureuses (technique reflexe de Vogler) doit permettre de favoriser l’évacuation de l’infiltrat et de recréer les zones d’adhérence périoste-os. Appliquez au préalable du froid pour anesthésier la zone, puis étalez une crème grasse et masser fortement avec le dos d’une petite cuillère (photo ci-dessous). Appliquez de nouveau du froid (poche à glace, douche froide), cette fois pour son effet anti-inflammatoire, puis une crème anti-inflammatoire type Voltarène®. Un massage efficace est souvent difficilement réalisable par soi-même en raison de la douleur, il est pour cette raison conseillé d’avoir recours à un kinésithérapeute. En complément des massages, il est par ailleurs recommandé de réaliser un strapping de contention ainsi que des étirements des muscles impliqués. Rappelons simplement que le respect d’une certaine progressivité dans la planification et le type de terrain rencontré à l’entraînement doit permettre d’éviter cette pathologie d’origine mécanique.
Massage du périoste avec le dos d’une cuillère
A la reprise, essayez de modifier légèrement votre foulée dans le sens d’une augmentation de la fréquence. Au besoin, utilisez un métronome pour vous forcer à courir légèrement en sur-fréquence. De façon intéressante, il a été montré que des coureurs qui s’entraînaient avec un feed-back sur leur pic d’impact au sol et la consigne de le diminuer, arrivaient à minimiser ce pic d’impact de 20% (Crowell et Davis 2011). On peut donc réellement jouer sur sa technique pour modérer les risques.
PUBALGIE
La pubalgie est un symptôme de douleur diffuse autour de la symphyse pubienne qui peut résulter de plusieurs problèmes : pathologie pariétale abdominale, arthropathie pubienne (seule vraie pubalgie), tendinopathie des adducteurs (enthésopathie ou tendinopathie corporéale). Sans rentrer dans les détails de chaque pathologie, la lésion traduit généralement des dysfonctions biomécaniques consécutives à une préparation inadaptée aux exigences de votre activité sportive. Parmi les troubles rencontrés, on note couramment :
- une hypotonie abdominale qui pourra être prévenue par un renforcement spécifique des muscles de la paroi abdominale. Les traditionnelles ‘tablettes de chocolat’ (grands droits de l’abdomen) sont certes esthétiques mais pas tout à fait adaptées à la course car les abdominaux agissent essentiellement selon un axe oblique (voir chapitre 2) qui permet la transmission des forces musculaires entre les parties basse et haute du corps (Donc penser au renforcement en hypopressif du transverse).
- un déséquilibre de musculature entre les muscles adducteurs (face interne de la cuisse) et les abdominaux entraînant un effet de cisaillement de la symphyse pubienne. De nouveau, un renforcement bien mené et des étirements permettent de prévenir ce risque.
- une asymétrie des contraintes articulaires au niveau des hanches qui peut notamment provenir d’inégalité de longueur des membres inférieurs.
Prévention
La complexité biomécanique du bassin et les diverses possibilités d’atteintes pubiennes rendent la tâche difficile. Retenez simplement qu’un renforcement homogène de la ceinture abdominale (correction notamment d’une hyper-lordose lombaire = lordose de type 4, voir partie suivante sur les lombalgies) et de la ceinture pelvienne (renforcement des abducteurs, adducteurs, rotateurs internes et externes de la hanche) ainsi que des exercices réguliers d’étirements des muscles adducteurs et de la chaine postérieure permettront de prévenir au mieux tout risque de pubalgie (voir partie stretching au chapitre 2 dans le livre et cette vidéo). Un bilan podologique peut aussi être utile.
Traitement
Il s’agit en premier lieu de localiser l’origine de la douleur afin d’identifier clairement la pathologie. Le médecin appuiera généralement son diagnostic sur la réalisation d’une IRM, seule technique permettant de discerner les différentes structures mises en jeu dans ces pathologies.
Le traitement consiste alors en un repos sportif, plus ou moins long selon l’atteinte, associé à des mesures antalgiques (médicamenteuses et/ou kinésithérapiques). Une prise en charge en kinésithérapie s’avère par la suite indispensable afin de rétablir un équilibre musculaire (renforcement excentrique et assouplissements) garant de l’intégrité fonctionnelle de l’étage pelvien. La reprise de la course devra enfin être guidée par un kinésithérapeute dans le cadre d’un programme de ré-athlétisation.
LOMBALGIE
Par le Dr Eric Ebermeyer, CHU de St-Etienne & centre orthopédique Santy, Lyon)
Le dénivelé négatif et la distance mettent le dos à rude épreuve en ultra-trail. Les microtraumatismes répétés sur un dos insuffisamment préparé sont une source de lombalgies. Certaines formes de dos exposent à des contraintes plus importantes. La prise en compte de l’équilibre sagittal du rachis[1], visible par la simple réalisation d’une radiographie de colonne totale de profil, est indispensable pour comprendre le mécanisme des lombalgies. La mesure des paramètres pelviens et l’étude des courbures sagittales apportent un éclairage sur l’équilibre du sujet, ses risques potentiels (pathologie discale, articulaire) et les mesures de prévention à mettre en œuvre.
Parmi les trois paramètres du bassin mesurés (Figure ci-dessous), deux sont positionnels :
- la pente sacrée (PS) qui est l’inclinaison du plateau supérieur du sacrum sur l’horizontale),
- la version pelvienne (VP) qui définit la position du bassin et ses possibilités d’oscillation autour de l’axe bicoxofémoral, soit vers l’avant (on parle d’antéversion), soit vers l’arrière (rétroversion). C’est l’angle formé par la droite joignant le milieu du plateau sacré, le centre de l’axe bicoxofémoral et la verticale).
Radiographie sagittale du bassin.
Le 3e paramètre est la somme des deux premiers : l’incidence (I, également visible sur la Figure 3.9). L’incidence caractérise la morphologie du sujet et la forme du bassin et c’est elle qui détermine l’importance des courbures sagittales sus-jacentes. Elle correspond à l’angle formé par la perpendiculaire au plateau sacré en son milieu et la droite joignant le milieu du plateau sacré au centre de l’axe de l’axe bicoxofémoral. L’incidence est une donnée génétique qui se modifie discrètement jusqu’à la période pubertaire puis reste constante tout au long de la vie.
On peut donner les courbures idéales de lordose et de cyphose d’un individu en fonction de son angle d’incidence. Cet angle détermine ainsi les contraintes biomécaniques exercées, notamment dans la région lombaire. A partir de ces mesures, quatre types de lordose lombaire ont été définies (Roussouly et al., 2003) (Figure ci-dessous) :
– type 1 : PS < 35°, incidence faible < 35°, dos disharmonieux, lordose courte, cyphose basse dorso-lombaire,
- type 2 : PS < 35°, incidence faible < 45°, dos plat, lordose lombaire atténuée,
- type 3 : 35° < PS < 45°, incidence proche de 50°, lordose bien répartie,
– type 4 : PS > 45°, incidence forte > 55°, forte lordose.
Classification des lordoses lombaires
Qui n’a pas eu sa lordose ?
La lordose de type 1 est associée à un bassin de faible incidence avec une hyper-lordose lombaire basse et une hypercyphose dorso-lombaire, additionnant ainsi les charges imposées par la pesanteur et les microtraumatismes au niveau des derniers disques et des articulations inter-apophysaires postérieures avec une augmentation des pressions discales (forces de compression) et risque de survenue de discopathies précoces. Il s’agit d’un type de dos fréquemment rencontré chez les patients lombalgiques. La lordose de type 2, c’est à dire un dos plat, est soumis à des hyperpressions discales et est associé le plus souvent à une insuffisance musculaire des para-vertébraux (extenseurs du rachis) et des fessiers, la morphologie en dos plat limitant le développement de ces loges musculaires. Il s’agit d’un type de dos fréquemment rencontré dans les hernies discales ou les discopathies dégénératives précoces. La lordose de type 3 est la plus équilibrée du point de vue biomécanique avec une répartition homogène des pressions entre les disques et les articulaires postérieures. La lordose de type 4, caractérisée par une forte incidence pelvienne, permet un bon contrôle postural avec des courbures plus souples. La forte lordose protège les disques mais crée quand même une zone d’hyper-extension du rachis source de douleurs par augmentation des forces de cisaillement. Parfois cette forme de dos associée à des microtraumatismes répétés est une source de fracture de fatigue de l’isthme et du spondylolisthésis qui en résulte (illustré sur la photo ci-dessous).
Spondylolisthésis résultant d’une fracture de fatigue
Les causes de lombalgie aigue sont assez facilement identifiables : lumbago ou dérangement intervertébral mineur. Le lumbago constitue un modèle de déchirure discale. Le disque intervertébral est constitué d’un noyau central gélatineux composé de 90% d’eau : le nucléus pulposus. Il absorbe les forces en compression axiales et les disperse en forces horizontales sur l’anneau fibreux : l’annulus. Des micro-déchirures se constituent dans cet anneau périphérique, le disque garde en mémoire ces fissures et à l’occasion d’un geste parfois banal, la déchirure s’ouvre de nouveau et s’engouffre le nucléus qui va venir au contact du ligament vertébral commun postérieur très innervé. Ceci entraîne le fameux ‘coup de poignard’ avec contracture musculaire réflexe et blocage du dos. C’est le mécanisme de la hernie discale. La cicatrisation est lente et la répétition de ces déchirures est à l’origine d’une dégénérescence avec déshydratation discale. Le dérangement intervertébral mineur concerne une ‘entorse’ au niveau des articulaires postérieures, accessible le plus souvent à des manœuvres ostéopathiques de correction.
Par contre, les causes de lombalgie chronique sont multifactorielles. L’appréciation du profil rachidien, la préparation physique et le contrôle postural sont les trois aspects importants. Le coureur de trail est soumis à des stimulations variées (terrain accidenté, montée, descente, course de nuit, fatigue,…), ce qui nécessite une adaptation permanente de son centre de gravité. Cette adaptation est probablement le garant de la réussite et de la longévité du coureur.
Existe t-il un type de dos plus adapté à la pratique de l’ultra-trail ? Aucune étude n’a été réalisée à ce sujet. On peut cependant estimer qu’une lordose de type 3 ou 4 est la plus adaptée car elle permet une oscillation plus importante du bassin autour de son axe bicoxofémoral. Lors de la flexion du tronc, position adoptée lors de la montée, il existe un accroissement des contraintes en compression, liées d’une part au déplacement du centre de gravité vers l’avant et d’autre part à la force de résistance des muscles extenseurs. Une forte lordose initiale pourrait ainsi limiter les contraintes en compression sur les disques. A l’inverse, un dos de type 2, est plus ‘économique’, moins puissant. S’il est bien équilibré entre fléchisseurs et extenseurs, il peut s’avérer aussi un dos bien adapté à cette discipline. On le voit, il n’existe pas de règle absolue. Les contraintes exercées sur le dos dépendent également beaucoup des capacités amortissantes des membres inférieurs. Nous avons évoqué au chapitre 1 l’association entre la raideur du genou pendant la course et les douleurs au niveau du dos (Hamill et al., 2009). Les auteurs concluaient que les coureurs les plus raides n’atténuaient pas autant les chocs à chaque foulée que les autres, ce qui pouvait être une source de douleurs lombaires.
Enfin, il ne faut pas négliger l’effet du vieillissement qui est un facteur de perte de lordose du fait de la diminution de la hauteur discale. Il faut savoir que déshydratation discale commence dès l’âge de 20 ans. Beaucoup de coureurs commencent ou poursuivent le trail au-delà de 40 ans, un bilan de leur état vertébral semble alors indispensable.
Prévention
Gainage
Une préparation physique spécifique pour le rachis est indispensable à la prévention des lombalgies. Le dos des traileurs est soumis à des contraintes majeures : nombre de kilomètres parcourus lors des compétitions et des entraînements, terrain varié caillouteux, gras, dénivelés positifs où le coureur tend à se pencher en avant avec la pente et la fatigue, descentes courues à vive allure où le mécanisme de freinage est assuré par les quadriceps bien sûr mais aussi par les muscles du tronc. Bien qu’un renforcement musculaire associé à un travail d’étirements et de proprioception soit pourtant indispensable, la préparation physique au niveau du tronc et des membres supérieurs est souvent négligée alors.
Les muscles rachidiens peuvent être répartis en muscles fléchisseurs et muscles extenseurs. Les muscles fléchisseurs sont représentés par les muscles de la sangle abdominale et par les muscles psoas. Le psoas est un fléchisseur de hanche mais si la hanche est le point fixe, il se comporte comme un muscle fléchisseur du rachis lombaire. Il a une action lordosante. A l’inverse, les abdominaux ont une action délordosante. Le muscle transverse a une action importante sur la stabilisation rachidienne, sa contraction précède le mouvement, il est donc en permanence sollicité chez les coureurs. Les muscles extenseurs sont représentés par les muscles spinaux. Le multifidus, très fatigable, assure la stabilité segmentaire lombaire. Un déficit des muscles extenseurs est significatif chez de nombreux coureurs lombalgiques.
Deux principales méthodes de renforcement musculaire peuvent être proposées : le travail analytique statique isométrique (ou gainage) et le travail dynamique anisométrique (à vitesse variable) et isocinétique (à vitesse constante). Lors des exercices de gainage, les muscles travaillés sont surtout des muscles profonds et posturaux (vertébraux et para-vertébraux, abdominaux, fessiers, ischio-jambiers…). Le renforcement du multifidus doit être particulièrement soigné, ainsi que le renforcement du transverse. L’apprentissage du verrouillage lombaire avec des exercices en co-contraction est un mécanisme essentiel à la prévention de l’instabilité lombaire. Le travail dynamique doit privilégier le renforcement excentrique des abdominaux et des para-vertébraux afin d’optimiser le freinage en flexion et extension. Le travail sur de faibles amplitudes doit être privilégié car le coureur sollicite son dos sur un secteur angulaire limité.
Contrôle postural
L’évaluation de la stabilité posturale sur une plate-forme de force devrait faire partie du bilan rachidien du coureur d’ultra-trail. Ces tests permettent en effet de déterminer les coordonnées du centre de pression (assimilé au centre de gravité) et son siège par rapport au polygone de sustentation et apprécient l’équilibre postural debout yeux ouverts, puis fermés, en sol ferme, puis souple (en mousse) par la mesure des vitesses d’oscillation du centre de gravité (CDG) dans ces différentes conditions. Les lombalgiques ont une plus grande oscillation de leur centre de gravité et ont un équilibre davantage perturbé dès lors que les repères visuels sont supprimés (condition ‘yeux fermés’).
L’augmentation de l’oscillation du centre de gravité est une source de fatigue et donc une cause possible de lésions rachidiennes. L’altération des systèmes d’informations sensorielles, que sont les informations plantaires, visuelles, vestibulaires, la fatigue, leur défaut d’intégration au niveau central, entraîne une altération du tonus musculaire dans l’équilibre postural avec une augmentation de la latence des réponses musculaires et une persistance inappropriée d’une contraction antagoniste source de fatigue et de contractures musculaires. La prévention de la lombalgie doit donc intégrer également une préparation proprioceptive (travail yeux ouverts / yeux fermés, sur différents sols : tapis, trampoline, sol dur, etc. : voir chapitre 2 et cette vidéo) afin d’améliorer le temps de réponse posturale à un déséquilibre.
La prise en charge de la lombalgie aigue est bien codifiée : un repos relatif de quelques jours pendant lequel la marche est conseillée, un traitement anti-inflammatoire et antalgique, une ceinture à visée proprioceptive et de maintien de chaleur, une prise en charge en kinésithérapie pour un travail de massages et d’étirements.
La prise en charge d’une lombalgie chronique (lombalgie de plus de trois mois) nécessite un recours à un spécialiste (médecin de rééducation, orthopédiste du rachis, médecin du sport) qui pourra ainsi prescrire un bilan plus complet comportant une radiographie de colonne totale de face et de profil et une IRM lombaire. L’appareillage par un corset adapté avec pour objectif de reproduire la lordose lombaire est indispensable, guidant ainsi la récupération musculaire puisque la rééducation est conseillée avec le corset dans un premier temps avant un reconditionnement aux efforts plus poussés.
Isocinétisme : ça fonctionne aussi sur le tronc
Le travail isocinétique nécessite un dynamomètre dont seuls certains centres médico-sportifs ou CHU sont dotés. Ces appareils servent avant tout à l’évaluation musculaire, en particulier la quantification de l’équilibre fléchisseurs/extenseurs. Ce rapport agonistes/antagonistes a été très bien étudié au niveau du genou pour les quadriceps et les ischio-jambiers. Cela fonctionne aussi sur les fléchisseurs/extenseurs au niveau du tronc. On peut également utiliser l’isocinétisme pour un travail de renforcement dynamique des muscles du tronc, à vitesse constante et prédéterminée. Le sujet sollicite en permanence sa force maximale, la résistance de l’appareil opposant une force identique dans toute l’amplitude du mouvement prédéfini. Le travail de renforcement excentrique des para-vertébraux est particulièrement indiqué, le sujet résistant à la flexion imposée par l’appareil à différentes vitesses (mécanisme de freinage). En effet, c’est dans leur fonction frénatrice que ces muscles sont le plus sollicités chez les coureurs.
[1] Le rachis est le nom scientifique de la colonne vertébrale
TALALGIE / TALONNADE
La talalgie se définit comme une douleur du talon. Causée par la répétition des impacts au sol, elle se caractérise par une attrition du capiton plantaire atteignant même parfois le périoste de l’os du talon (calcanéum).
Prévention
La prévention des récidives passe encore une fois par la réalisation de semelles. Elles devront d’une part répondre à des exigences fonctionnelles en corrigeant les éventuels troubles statiques et dynamiques et devront par ailleurs être thermoformées afin d’épouser au mieux la forme du talon et ainsi répartir efficacement les pressions sur la surface du talon.
Traitement
On peut commencer par une analyse de la foulée pour dépister un appui trop marqué sur le talon à l’attaque du sol (lors de la course à plat), ce qui arrive souvent si vous avez une fréquence de foulée trop faible (c’est-à-dire si vous êtes ce que l’on appelle un ‘over-strider’ en bon français de France). Si c’est le cas, une augmentation de la fréquence de foulée sera utile. Une étude récente a montré que c’était même, d’une façon générale, un facteur de risque de contracter une blessure351. Une modification progressive de la technique vers une pose davantage sur la plante du pied peut aussi être tentée. Dans le but d’absorber les chocs et de mieux répartir les pressions sur la surface du talon, on peut utiliser des talonnettes en gel qu’il suffit de glisser sous la semelle de propreté des chaussures. Ce n’est qu’une solution à court terme et l’ajout de ces talonnettes doit obligatoirement être bilatéral. Si ce problème devient récurrent le choix de chaussures à semelles plus molles peut s’avérer nécessaire en complément de semelles thermoformées.
AUTRES PATHOLOGIES DU PIED
(Par Christopher Vincent, podologue)
Il est entendu par hyperkératose tout. Elle constitue dans certains cas une protection naturelle de la peau. Notre intérêt se portera sur deux hyperkératoses d’origine mécanique que sont les durillons et les cors.
Les durillons sont des épaississements superficiels et diffus de la peau en regard des zones du pied soumis aux frottements avec la chaussure (plante du pied au niveau du talon et des têtes métatarsiennes, sur le dos des orteils). En course et sur de faibles distances, ils protègent contre la formation d’ampoules, il n’est donc pas toujours nécessaire de les enlever. Mais la rigidité des durillons sur de longues distances peut prédisposer à la formation d’ampoules beaucoup plus profondes et douloureuses. Il est donc primordial d’enlever une partie de cet épaississement avant de se lancer dans un ultra. L’utilisation de pierres ponce ou de râpes peut être une solution mais elle doit rester occasionnelle, le frottement répété risquant d’accroître la vitesse de réapparition de ces durillons.
Certaines déformations du pied sont prédisposées aux frottements et doivent être protégées : l’hallux valgus (déviation du premier orteil), le quintus varus (déviation du cinquième orteil), l’haglund (déformation postérieure du talon). Des pansements de décharge en feutre autocollant adaptés à la forme des proéminences osseuses peuvent ainsi être réalisés.
Protection d’un Haglund et d’un Hallux Valgus
Les cors sont, par opposition, des épaississements localisés et profonds de la peau en regard de points de pression très marquée (sous les têtes métatarsiennes, sur les orteils et entre les orteils : ‘œil de perdrix’). Leurs présences procurent généralement une impression de caillou dans la chaussure qui peut devenir extrêmement douloureuse, contraindre à modifier l’appui au sol et engendrer d’autres pathologies de sur-sollicitation mécanique.
Le seul moyen de traitement efficace consiste en un retrait du cor sans saignement par un pédicure-podologue. S’agissant d’une pathologie de pression généralement induite par la morphologie du pied la récidive est très fréquente voire systématique. La réalisation de semelles de décharge sera alors une solution à plus long terme.
La mycose constitue une pathologie très fréquente du sportif qui évolue en milieu humide. La transpiration, la chaleur et la durée des sessions de course en trail prédisposent au développement de champignons au niveau de la peau mais également des ongles.
Atteinte cutanée :
Deux zones du pied sont particulièrement exposées :
- la plante du pied qui peut présenter de petites dépressions ponctuées, des vésicules ou bulles de la peau, une desquamation associée ou non à des démangeaisons,
- les espaces interdigitaux, principalement celui entre les 4e et 5e orteils (communément nommé ‘pied d’athlète’). Une desquamation, un érythème[1], voire une hyperkératose en sont les principaux signes. Cette localisation, du fait de son confinement, est en général malodorante.
Atteinte unguéale :
Les dermatophytes impliqués dans les atteintes cutanées sont également à l’origine des atteintes de l’ongle. Bien plus sournoisement, le champignon attaque l’ongle par ses bords libres (extrémités latérales) et progresse vers le centre et vers le haut en direction de la lunule. Seul un faible décollement est initialement perceptible mais d’autres signes apparaissent avec l’évolution de la mycose : épaississement, accumulation de substance ‘crayeuse’, friabilité de l’ongle.
Mycoses unguéales et cutanées
Si le traitement des mycoses cutanées est relativement aisé en conciliant une bonne hygiène – un séchage minutieux et éventuellement des crèmes antifongiques (par exemple Pévaryl® ou Mycoster®) – le traitement des ongles s’avère beaucoup plus laborieux. Dans le cas d’atteintes récentes, le tiers supérieur de l’ongle restant sain, le choix de traitement s’oriente sur des vernis antifongiques. Pour la plupart des produits, l’application est quotidienne et devra durer plusieurs mois. Afin d’en garantir l’efficacité, les couches appliquées successivement devront être ôtées au moyen d’un dissolvant ou simplement à l’eau (Onytec®) avant de renouveler l’application. Les ongles épais pourront par ailleurs être poncés chez un pédicure-podologue de manière à faciliter la pénétration du vernis.
La prévention des récidives passe également par un lavage systématique et à haute température des chaussettes (60°C), par l’application de poudre antimycosique dans les chaussettes et chaussures ainsi que par la désinfection méthodique des pinces à ongles.
L’incarnation est la pénétration d’une partie de l’ongle dans la peau généralement consécutive à une mauvaise coupe. La brèche cutanée s’infecte alors rapidement pouvant même induire la formation d’une petite tumeur bénigne hypervacularisée appelée ‘botriomycome’.
Seule une coupe d’ongles correcte permet de prévenir les incarnations (se reporter au chapitre sur les hématomes sous-unguéaux). Il faudra faire particulièrement attention à limer les coins de l’ongle de manière régulière.
Anatomie de l’ongle. Comparaison ongle sain / ongle incarné
En cas d’inflammation (rougeur, chaleur, gonflement) suspecte et de douleur à la pression de l’orteil dans le sens de la longueur, consultez rapidement un pédicure-podologue afin d’enrayer l’infection et de vous soulager immédiatement. Le problème sera solutionné en quelques jours seulement tandis que la formation d’un botriomycome nécessiterait une intervention qui vous éloignerait plus longtemps encore des sentiers !
Certaines formes d’ongle peuvent prédisposer à l’incarnation. La réalisation d’une agrafe de correction (orthonyxie) visant à réduire la courbure de l’ongle pourra vous être proposée lors du soin de manière à éviter les récidives.
[1] Coloration rouge de la peau.
ASPECTS PSYCHOLOGIQUES DE LA BLESSURE ET DE LA REATHLETISATION
(Par François Castell)
Une blessure est toujours complexe et ne nous délivre probablement qu’une partie de ce que notre corps nous transmet comme message. La dimension ou plus exactement les dimensions psychologiques et mentales peuvent nous aider à étayer le renouveau du futur ex-blessé. Dans cette section, nous allons aborder :
– Le questionnement (aspects psychologiques de la blessure)
– La responsabilisation (aspects programmation de la réathlétisation)
– La pratique (aspects mentaux du soin)
Se questionner
Dans le langage courant, le mot blessure a deux sens principaux : c’est une lésion produite en un point quelconque du corps par un choc, un coup… ou qui résulte de la surexploitation et l’étirement des muscles, tendons, ligaments, etc. Mais c’est aussi une atteinte morale.
Tout d’abord, on pourrait avancer l’idée que la blessure est à la fois une lésion (au sens organique), une avanie de l’esprit (au sens moral) mais aussi un symbole (au sens individuel et social). C’est souvent une convergence de facteurs physiques, psychologiques et sociaux qui nous blessent. Une rencontre avec une partie de soi que l’on ne connaît peut-être pas encore. Gilles Lecoq (maître de conférences en STAPS) parle d’une « effraction corporelle ». La blessure va venir solliciter notre capacité de deuil. Qu’on lui accorde ou non de l’importance, consciemment ou pas, elle va nous inviter à un renoncement nécessaire. Celui de notre toute puissance et celui des limites de notre corps. Quelle que soit la « valeur de notre mental », la blessure viendrait-elle questionner une dimension nouvelle, une résonnance physique ou psychologique non encore explorée ?
L’interdépendance corps-esprit est au cœur de la blessure. Peut-être avant, probablement pendant, fréquemment après. Sans que l’on puisse dire dans quel sens la roue tourne. Espace incomplètement éclairci entre un bien-être et un trouble subjectif (doute, stress, peur, envie…). Là où l’électricité et la chimie du corps rencontrent la raison. Dans l’interstice entre les pensées, les émotions et la fonctionnalité de notre corps.
Du coup, pourrait-on suggérer que la blessure nous contient ? Au sens où elle nous empêche d’aller trop loin par rapport à un hypothétique état physique ou mental que nous ne serions pas encore en capacité « d’assumer » ? Si la blessure est enseignement, s’en remettre entièrement à un tiers limiterait ce que l’on peut espérer en apprendre ? Comment ne pas se laisser « voler » sa blessure ? Alors se blesse-t-on par hasard ? Ou bien lumineuse et salutaire blessure ? Beaucoup de questions, bien peu de réponses…
Se responsabiliser
Partant de ces constats, devenir acteur de sa guérison devient une évidence. C’est se responsabiliser au sens d’être porteur d’une réponse. Afin de prendre en charge la programmation des soins, le coureur peut considérer que cette phase devient un projet. Au même titre qu’il a le projet de participer à une course. Les spécialistes dans le domaine des sciences du sport, mais aussi dans le champ de la psychologie de la santé, parlent de quatre stades, ou « passages » qui permettront au blessé de « se réinvestir » : le refus, la compréhension, le changement actif et l’autonomie subjective.
Se soigner (au sens de prendre soin de) est souvent la phase complexe qui va inclure bien évidemment une attention particulière au corps, mais également le développement d’une conduite psychologique structurée, bien que l’on n’en ait pas toujours conscience. Sur ce dernier point, lorsque l’on observe attentivement et que l’on essaye de décrypter et de modéliser les stratégies mentales utilisées par les athlètes qui reviennent après une blessure, on peut remarquer quelques constantes dans leur l’approche psychologique. Afin d’en faciliter la prise en compte, j’ai élaboré l’inventaire qui suit en 10 points, en me basant sur des observations empiriques de terrain, et en m’inspirant librement du travail de Monique Esser (1993). J’aurais pu l’appeler « Comment s’y prennent les blessés performants ?» :
- ils explorent le sens (forcément subjectif) donné à leur blessure
- ils définissent clairement leur engagement dans la réathlétisation et ce que veut dire pour eux « revenir après une blessure »
- ils définissent en termes de résultats attendus quelques objectifs précis, quantifiables, positifs, réalistes par rapport à leur blessure et au niveau de performance qu’ils souhaitent retrouver (cf « la stratégie d’objectifs » au chapitre 2)
- ils définissent des étapes (ou passages) claires et régulières qui seront des repères lorsqu’ils les atteindront notamment en fixant des dates et/ou des périodes relativement précises
- ils définissent les méthodes et les moyens (humains, matériels, financiers) qui leur permettront d’atteindre leur objectif et les différents points de passage.
- ils ont une vision positive de leur parcours de réathlétisation et s’y positionnent à la fois à l’arrivée, mais aussi à chacune des étapes.
- ils acceptent qu’un objectif intermédiaire ne soit pas atteint dans le délai prévu et sont capables de réorganiser leur parcours de réathlétisation
- ils sont à l’écoute de leurs sensations, émotions et informations internes et sont capables de les confronter avec les informations du monde extérieur (conseils de spécialistes, ressentis des proches…)
- ils intègrent que la réathlétisation fait partie d’un tout dans le quotidien, et qu’elle ne peut être l’unique objectif de vie dans une période donnée
- ils se sentent acteurs et principaux responsables de leur réathlétisation
Pratiquer
Indépendamment de la récupération fonctionnelle, dans ces phases de changement actif et de réappropriation d’une certaine autonomie, il va essentiellement s’agir de renforcer la confiance en soi et le sentiment de maîtrise. La question centrale devient : qu’est-ce qui est sous mon contrôle ? Encore une fois, l’important n’est pas ce qui se passe, mais ce que le coureur fait.
Dans la partie sur les techniques de préparation mentale (cf. chapitre 2), nous avons passés en revue de nombreux outils qui sont adaptés à la réathlétisation. D’ailleurs, faire un parallèle entre la course d’ultra et la guérison peut être une bonne métaphore. Parmi ces techniques, citons à nouveau :
– l’ancrage de ressource pour restaurer un sentiment de sécurité. Exemple : « je retrouve mon état de confiance optimal pour faire face à la programmation de la phase de soins ».
– le dialogue interne, pour valoriser mon expérience des moments difficiles. Exemple : « C’est comme dans une course d’ultra, je passe par des phases plus compliquées, mais je sais que les progrès finissent toujours par arriver ».
– la respiration et la relaxation ou check up de détente pour réduire l’anxiété due à l’incertitude. Exemple : la respiration relaxante (inspiration courte – expiration 4 fois plus longue) et un relâchement musculaire associé. D’une manière générale, il faut chercher à se relaxer le plus souvent possible.
– les bascules attentionnelles et le Switch sensoriel (pour mieux gérer la douleur) Exemple : Pratiquer le passage de K- à K+ et de K- à A+/V+ en imaginant la guérison de la partie blessée.
– Et bien sûr, on ne peut que conseiller d’aller vers des pratiques de pleine conscience. Formelle avec par exemple le body scan, mais aussi informelle en lien avec les fluctuations de sensations au quotidien.
Enfin, ajoutons que la phase de réathlétisation peut servir « d’alibi » pour exercer ses habiletés mentales. Ce pour quoi nous ne trouvons pas forcément le temps disponible habituellement, meut être entrainé de manière plus assidue.
A ce stade, il paraît utile d’aborder à nouveau l’imagerie mentale. Outre ses effets motivationnels ou à but d’apprentissage comme nous l’avons vu au chapitre 2, cette dernière offre de belles perspectives en matière de réathlétisation. Aymeric Guillot, professeur à l’Université Claude Bernard à Lyon, nous permet de mieux comprendre et en appréhender quelques aspects. Les effets sur les sphères psychologique et physiologique en matière de réathlétisation sont multiples : cicatrisation et réparation des tissus, meilleure appréhension de la douleur par bascule attentionnelle, acceptation de la blessure, gestion des doutes et des peurs de rechute, réduction du stress, etc. Mais, ce qui est particulièrement étonnant et nous intéresse probablement au plus haut point, c’est que de nombreuses expériences montrent que le muscle (ou la partie lésée) « réagit » à l’imagerie sans travail direct. Ou si vous préférez, même en l’absence de contraction musculaire réelle (puisqu’il est blessé), l’imagerie va permettre le maintien d’une meilleure activation des unités motrices et donc limiter la perte de la force musculaire (c’est la notion d’équivalence fonctionnelle).
L’imagerie mentale dans son ensemble permet donc d’influer sur notre état de bien être, et également sur la réparation fonctionnelle. Une raison supplémentaire pour se jeter de la poudre aux yeux ! En fonction des situations, vous serez attentif à ne pas pratiquer d’imagerie mentale (revisualiser le contexte) sur la scène de blessure pour éviter d’ancrer l’événement de manière trop prégnante émotionnellement.
On pourrait dire que la blessure a un caractère éducatif. Il s’agit donc de transformer ce qui est souvent ressenti comme un échec en expérience utile pour la suite de la relation à notre corps. Et peut-être de souscrire un peu à la coutume de guérison chamane qui propose de « faire de tout problème une opportunité ». Ou si vous préférez dans un jargon plus occidental « Il n’y a pas d’échec, il n’y a que des expériences ». A condition de bien vouloir l’appréhender ainsi.
BIGOREXIE OU ADDICTION ?
Par Laurence Kern, enseignante-chercheuse à l’Université de Paris Nanterre
L’addiction au sport est différente de la bigorexie, terme, on ne sait pourquoi, est largement utilisée comme synonyme….
Selon Schmit (2017), la bigorexie (mégarexie, musclerexie et manorexie) est un trouble mental dont le vrai nom est dysmorphie musculaire. Elle est considérée comme une anorexie inversée, et est appelé également complexe d’Adonis. Les personnes ayant une bigorexie, recherchent à développer leur musculature à n’importe quel prix (avoir des muscles gros -BIGorexie). Elles ont souvent d’ailleurs une masse musculaire importante et donc une masse corporelle élevé. Elles éprouvent des sentiments d’insatisfaction à l’égard de leur corps et de leur musculature générale. Le quotidien des bigorexiques consiste à soulever des poids lourds et à suivre un régime. La conséquence de ce comportement est une anxiété extrême concernant la perception de leur corps par les autres, un fonctionnement social et l’abus de stéroïdes anabolisants ou d’autres substances (Pope 1997).
La passion
Vallerand et al (2003) définissent la passion comme « une forte attirance envers une activité qu’un individu aime, qu’il considère comme importante, qui le définit comme individu et dans laquelle il investit temps et énergie » (in Paquet & Vallerand, 2016). Cette passion peut être harmonieuse c’est-à-dire que la course à pied (dans notre cas) occupe une place importante mais n’est pas omniprésente dans votre vie. La course à pied ne correspond pas à un besoin incontrôlable et irrépressible, mais les passionnés harmonieux choisissent librement de le faire. En d’autres termes, le traileur passionné trouve un équilibre dans sa vie entre ces activités professionnelles, sa vie personnelle et sa pratique de la course !
A côté de cette passion harmonieuse, est aussi décrit dans la littérature la passion obsessive. Dans ce cas-là la personne « se sent envahi par une envie incontrôlable de s’engager dans son activité …. (qu’il aime et qu’il perçoit comme importante et agréable). Ne pouvant résister, elle s’engage alors dans son activité de manière rigide. Cette forme d’engagement rigide et répété peut éventuellement mener à une performance accrue. Toutefois, elle est souvent empreinte d’expériences négatives affectives, cognitives et comportementales avant, pendant et après l’engagement dans l’activité. D’importants conflits entre l’activité et les autres sphères de vie de l’individu risquent également de se présenter » (Martin-Krumm et al., 2019). A la lecture de ce portrait, nous comprenons bien que les concepts de passionnés obsessifs et addicts à l’activité physique sont vraiment proches puisqu’ils ont beaucoup de points communs (Kovacsik et al., 2020).
ECHELLE DE DEPENDANCE A L’EXERCICE (EDS-R)
Ces questions se réfèrent à votre pratique d’activité(s) physique(s), c’est-à-dire à (aux) l’activité(s) physique(s) que vous pratiquez dans la semaine, week-end compris. En vous référant à l’échelle ci-dessous, vous indiquerez, pour chaque phrase, la réponse qui vous correspond le mieux (nuancer de 1 à 6) sur le tiret situé en fin de ligne. Même si certaines propositions peuvent vous paraître proches, il est très important pour notre travail que celles ci soient toutes renseignées.
1 2 3 4 5 6 Jamais Toujours |
1 Je pratique une ou des activités physiques pour éviter d’être irritable. _____
2 Je pratique en dépit de problèmes physiques répétés._____
3 J’augmente sans cesse l’intensité de ma pratique physique pour parvenir aux effets désirés ou aux bénéfices souhaités._____
4 Je suis incapable de réduire la durée de ma pratique physique._____
5 Je préfère pratiquer cette (ces) activité(s) plutôt que de passer du temps en famille ou avec des amis._____
6 Je passe beaucoup de temps à pratiquer cette (ces) activité(s)._____
7 Je pratique plus longtemps que je n’en n’avais l’intention._____
8 Je pratique cette (ces) activité(s) pour éviter d’être anxieux._____
9 Je pratique cette (ces) activité(s) quand je suis blessé(e)._____
10 J’augmente sans cesse la fréquence de mes séances de pratique physique pour parvenir aux effets désirés ou aux bénéfices souhaités._____
11 Je suis incapable de diminuer la fréquence de mes séances de pratique._____
12 Je pense à ma pratique physique alors que je devrais me concentrer sur mon travail ou sur mes études._____
13 Je passe presque tout mon temps libre à pratiquer une (des) activité(s) physique(s)._____
14 Je pratique cette (ces) activité(s) plus longtemps que je ne m’attendais à le faire._____
15 Je pratique une (des) activité(s) physique(s) pour éviter de me sentir tendu(e)._____
16 Je pratique une (des) activité(s) physique(s) en dépit de problèmes physiques persistants._____
17 J’augmente continuellement la durée de ma pratique pour parvenir aux effets désirés ou aux bénéfices souhaités._____
18 Je suis incapable de diminuer l’intensité de ma pratique._____
19 Je pratique cette (ces) activité(s) plutôt que de passer du temps avec mes amis ou ma famille._____
20 Une grande partie de mon temps est consacré à la pratique d’une activité(s) physique(s)._____
21 Je pratique cette (ces) activité(s) plus longtemps que ne l’avais envisagé.__
PRISE EN CHARGE DE L’ACTIVITE PHYSIQUE PROBLEMATIQUE
Par Laurence Kern, enseignante-chercheuse à l’Université de Paris Nanterre
Certains thérapeutes vont privilégier une thérapie émotionnelle qui va permettre de travailler sur les symptômes de sevrage (irritabilité, culpabilité…), mais aussi sur croyances associées à l’arrêt de la pratique. D’autres privilégieront une thérapie cognitive et comportementale afin de se focaliser sur les changements de comportement. Un travail cognitif sur la flexibilité cognitive, l’estime de soi pourra être proposée. Les approches motivationnelles permettront d’accompagner la personne dans la réduction de la pratique. Depuis peu, il apparaît que la pleine conscience, en favorisant une attention ouverte à son expérience du moment et en apprenant à tolérer les événements psychologiques aversifs liés à l’APP par l’acceptation de ses états internes, pourrait augmenter le contrôle conscient et les stratégies d’autorégulation pour traiter et prévenir les comportements de dépendance (Garland et al., 2014). Travailler à partir du questionnaire de l’EDS-R peut être une piste intéressante également. Une fois rempli et les scores calculés, nous pouvons hiérarchiser les dimensions dans l’ordre croissant selon les scores et fixer avec l’athlète un contrat : faire en sorte de diminuer une des dimensions problématiques en modifiant peu à peu son comportement en lien avec cette dimension (par exemple, si on accepte de réduire le score de ‘réduction des autres activités’, accepter une fois un déjeuner en famille plutôt que faire son entraînement ou le décaler dans la journée, dans la semaine…), se questionner sur les émotions ressenties, sur le plaisir à partager du temps avec ses proches. Nous pouvons ainsi proposer une approche mixte (cognitive, émotionnelle, pleine conscience…). Des AP alternatives sont parfois préconisées, pour permettre à la personne de reposer certains groupes musculaires, tendons. Cela permettrait de diminuer les risques d’APP Et de réguler les affects, mais sans les conséquences négatives. L’idée n’étant pas d’arrêter sa pratique, mais de l’accompagner afin de reprendre le contrôle de cette dernière, et ne plus se faire contrôler par elle.
Si jamais vous trouvez, ou si votre entourage vous alerte que votre pratique devient envahissante, que vous semblez irritable, en colère, triste…. à l’arrêt de la pratique ou pendant les jours de repos, que c’est plus fort que vous vous devez aller vous entrainer malgré des avis contraires…, voire que vous mentez à votre entourage, alors, il est important d’en parler à votre médecin, un psychologue, un psychiatre, plus tôt vous agissez, plus vite une solution sera trouvée, et dites-vous que vous ne serez pas le 1er , ce phénomène est de plus en plus connu, reconnu !!!
N’oubliez pas, vous pouvez très bien faire une AP régulière, vous y investir, sans qu’apparaissent des problèmes de santé physiques, psychologiques ou sociaux (réduction des autres activités, souffrance, sevrage…). Il est important d’écouter son corps (douleur, fatigue, effort), de respecter sa programmation (plan d’entraînement), et d’accepter que les de récupération temps (jours, parfois semaines) font partie de l’entraînement et permettront une pratique harmonieuse et équilibrée.
PIC DE PERFORMANCE EN ULTRA : A QUEL AGE ET AVEC QUELLE EXPERIENCE ?
A partir de combien d’années – et pour combien d’années – peut-on espérer atteindre son zénith sur les longues distances en course à pied ? Pour tenter d’y voir plus clair, des chercheurs sud-africains de l’université de Cap Town ont analysé l’évolution des performances pendant 10 ans sur la ‘Two Oceans Ultra-marathon’ chez des coureurs ayant, à leur première participation, 20-30-40 ou 50 ans (Rae et al., 2005). Sur les 50 000 finishers de cette épreuve à la date de l’étude (2005), ils ont ainsi pu en isoler 194 qui rentraient dans ce cadre comme le montre le tableau suivant[1] :
Les principales conclusions de cette étude, résumée dans la figure 3.16, sont les suivantes :
- A leur première participation, il n’y avait pas une grosse différence de performance entre les 20s[2], les 30s et les 40s. Les 50s étaient un peu derrière mais pas tant que cela. En revanche, il apparaît (et cela est vrai d’un point de vue statistique) que l’amélioration de la performance est plus importante pour les 20s. Ici et plus généralement dans cette étude, on n’en connaît pas les raisons mais ce n’est pas nécessairement lié à une meilleure adaptation à l’entraînement. La cause pourrait par exemple une meilleure tolérance/récupération à l’entraînement chez les jeunes, leur permettant de s’entraîner davantage.
- La deuxième conclusion est peut-être la plus intéressante : quel que soit l’âge, le pic de performance survient approximativement 4 ans après la première participation.
En haut, évolution des vitesses avec le nombre de participation à l’épreuve pour les coureurs ayant 20 ans (20s), 30 ans, 40 ans et 50 ans l’année de leur première participation. En bas, même figure mais présentée avec les décennies à la suite.
- Le corolaire de la conclusion précédente est qu’il n’est (en moyenne) pas possible de rester au top davantage que quelques années. Déprimant, n’est-il pas ? On peut aussi s’apercevoir que la pente de la courbe dans sa partie descendante est plus faible pour les quinquas (50-59 ans) alors que l’on aurait plutôt parié sur l’inverse compte-tenu des effets délétères de l’âge.
- La différence de performance entre la première et la dernière participation est similaire pour les 4 classes d’âge. Dit autrement, les ‘vieux’ augmentent moins leur vitesse par rapport à leur première participation… mais ils la diminuent aussi moins avec les années. Peut-être parce qu’ils courent moins (ou moins vite) donc les effets cumulatifs du stress sont plus faibles.
- Enfin, et pour rester sur une note positive, si courir des ultramarathons était si dramatique que ça sur le plan de la santé, les performances réalisées après 10 années de course chez un 20s devraient être plus faibles que celles réalisées par un 30s qui débute et ainsi de suite pour toutes les tranches d’âge. Or ce n’est pas le cas du tout, comme le montre la figure 3.16 (panneau du bas). Pourtant, il a été évoqué récemment l’existence un syndrome d’intolérance musculaire qui pourrait être due simplement à l’entraînement en course à pied pendant de longues années (cf. encadré ci-dessous).
Cette étude comporte toutefois un certain nombre de limites, la principale étant qu’il est considéré que les coureurs sont novices en ultramarathon au moment de leur première participation. Comme toute étude statistique, cette analyse contient sa dose de variabilité donc ce n’est pas parce que vous avez 5 ans d’expérience que vous ne pouvez plus espérer aucun progrès dans vos performances… Et puis, ne déprimez pas, pensez à tout ce que peut apporter l’exercice à votre vie sociale et à votre organisme.
L’intolérance musculaire à l’entraînement acquise (IMEA)
Non seulement les capacités de récupération à l’effort diminuent avec l’âge (Easthope et al., 2010) mais c’est aussi le cas des possibilités de régénération/réparation du muscle. Cela s’explique par le fait que le stock de cellules ‘de remplacement’, appelées cellules satellites, diminue avec les années (Kadi et al., 2004). Les dommages musculaires induits de façon répétée par la course de longue durée (marathons et ultramarathons) pourraient aussi engendrer une accumulation des micro-séquelles dans les muscles, aboutissant avec le temps à une substitution des fibres lésées par de petites plages de tissus fibreux. Sans que je ne lui dise rien de mon passé de coureur d’ultra, un médecin que je consultais pour un problème de hanche et d’ischios-jambiers m’a spontanément fait remarquer l’existence de micro-cicatrices dans mon quadriceps lors d’une IRM. Or, j’étais au repos depuis plusieurs semaines, il ne s’agissait donc pas de séquelles aiguës d’un ultra-trail réalisé juste avant. De telles constations ont aussi été faites chez des marathoniens âgés (Tucker, 2009).
A tel point que le professeur Wayne Derman de l’université de Cape Town (les Sud-Africains sont fanatiques d’ultramarathon), a identifié un groupe de coureurs atteints de ce qu’il a d’abord nommé ‘Syndrome myopathique de l’athlète fatigué’ avant de le rebaptiser ‘l’intolérance musculaire à l’entraînement acquise (IMEA)’. Que sait-on exactement de cette pathologie ? D’abord, tous les coureurs (hommes et femmes) de ce groupe avaient un long passé sportif avec de gros volumes d’entraînement malgré des âges et des niveaux de performance disparates (de 2 h 30 à 3 h 30 au marathon). A un certain moment, et malgré la réduction de leur entraînement de plus de 50%, ils se trouvaient incapables de courir à leur vitesse habituelle sans avoir pour autant de troubles biologiques notables, ni de diagnostic de myopathie. Les coureurs atteints par l’IMEA étaient facilement sujets aux courbatures et aux crampes. Bref, même si un gros volume d’entraînement semblait en être la cause (entre 4000 et 8000 km par an depuis 10 ans), l’IMEA ne touche pas, loin s’en faut, tous les coureurs qui s’entraînent autant et même davantage. Il y a donc une ou plusieurs causes à l’IMEA que les chercheurs n’ont pas encore identifiées même si quelques pistes existent : des sujets du groupe ont continué à s’entraîner après une infection virale et d’autres avaient une addiction à l’exercice doublée de troubles alimentaires.
[1] On peut noter que les auteurs se sont donnés une petite marge en étudiant des coureurs qui n’avaient fait la course que 9 fois en 10 ou 11 ans ou bien 10 fois en 11 ou 12 ans.
[2] 20s signifie de 20 à 29 ans, 30s de 30 à 39 ans, etc.
LES JEUNES : DES QUESTIONS EN SUSPENS
Est-ce que la pratique de l’ultra est saine pour un jeune ? À quel âge peut-on commencer ? En compétition, ce ne sera de toutes façons le plus souvent pas avant 18 ans pour des raisons réglementaires. Même si les athlètes de 16 ans sont autorisés à s’inscrire sur certains ultras et qu’à l’inverse d’autres comme le marathon des Comrades ou l’UTMB imposent d’avoir 20 ans (Scheer et al., 2021). Au-delà des aspects réglementaires, à quel âge est-il raisonnable de commencer ? 16 ans ? avant ? Pour répondre à cette question critique, je vais me réfugier lâchement derrière un article écrit pas un groupe d’experts (Figure ci-dessous). Ce qui ne m’empêche pas de donner mon avis est de considérer que pour faire un ultra avant 18 ans, il ne faut pas seulement être prudent mais c’est purement et simplement une co…, je veux dire une bêtise. Même s’il n’y a pas d’incompatibilité au niveau cardiaque, ventilatoire, ou même immunitaire à courir des ultras en n’étant pas majeur.e (après la puberté tout de même), quelques éléments permettent de penser que les jeunes sont plus à risques sur le plan des blessures musculosquelettiques (Scheer et al., 2020). Plus important encore, d’un point de vue psychologique, je suis convaincu que mettre un dossard doit attendre. Rien n’interdit (au contraire) aux ados et post-ados d’aller marcher et même courir de longues heures en montage mais ils et elles ont toute la vie pour mettre le dossard en ultra.
Prise en compte des risques permettant d’autoriser la participation des jeunes aux épreuves d’ultra. D’après Scheer et al., (2021).
Et si on reste sur 18 ou 20 ans, n’est-ce pas trop tôt ? Doit-on forcément attendre la trentaine ? Ce n’est pas certain. Kilian n’a pas l’air d’avoir ni l’envie, ni le besoin d’arrêter de courir des ultras, près de 15 ans après sa première victoire à Chamonix. Encore une fois, vous pourrez me dire que citer tel ou tel coureur de l’élite en exemple n’a aucune valeur. Ce n’est pas loin d’être vrai mais je m’en fiche, c’est mon livre, je fais ce que je veux. Des exemples, il y en a d’autres. Scott Jurek a commencé l’ultra très jeune puisqu’il a remporté sa première compétition de 50 miles à l’âge de 20 ans et deux décennies plus tard il battait encore le record de la traversée des Appalaches en 46 jours 11 h 20 min, un chemin mythique des États-Unis qui serpente sur 3524 km le long de la côte Est des Etats-Unis en traversant 14 états. Il ne faut pas être trop usé pour cela. Record d’ailleurs battu par Karl Meltzer à 48 ans ! Certes, Jurek a sans doute été bien servi par une hygiène de vie exceptionnelle. On ne peut pas préjuger s’il fera un beau petit vieux mais, force est de constater qu’à ce jour, il fait plus envie que pitié. Mais évidemment, ces exemples passent sous silence les nombreux autres coureurs qui ont voulu griller les étapes et se sont brûlés les ailes à vouloir monter sur le très long trop vite.
